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書類

参加費

発信１

発信２

携行品

車検

１

２

受理番号

参加申込書 私は本イベントのルール・レギュレーションに同意し、参加費(￥6,000,-)　　　　 を振り込んだ上で、'96闇林道CCT4に参加を申し込みます。

氏名

性別

年齢　　歳　　　19　年　　月　　日生れ

血液型　Rh(+/-)　　　　型

電話（　　　　）　　　-

住所(〒)

運転免許番号

有効期限

平成　　年　　月まで

使用バイク　メーカー　　　　　　　車名　　　　　　　　　　排気量　　　　cc 車両ナンバー　　　　　　　　　（無改造の純正マフラー以外は参加できません）

当日の荷物輸送サービス（自走の方のみ）　希望　(する　/　しない　)

ガソリン配給(有料3リッター500円)依頼　(する　　リッター/しない　3ｌｓ単位)

緊急連絡先（本人以外）　氏名　　　　　　　　　　　　本人との関係 電話（　　　　）　　　　 -　　　住所

誓約書 　私は本イベントのルール・レギュレーションに同意し、遵守することを誓います。 本イベントへの参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私お よび同行者が被った一切の損害について、それらが主催者、スタッフの手違い等に 起因するものであっても、主催者、スタッフ、および他の参加者への非難、責任の 追及、損害賠償の請求等をしないことを誓います。　　　　　　　　　　　　　　 　また、主催者が広報等の目的で、私の氏名、写真等を使用することは自由である ことを認めます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　参加費については、いかなる理由があっても返還の要求はいたしません。　　　 '96闇林道CCT4実行委員長殿　平成　8年　　　月　　　日 参加者署名　　　　　　　　　　　　　　　印

注意

1.記入後この申込書の両面をコピーしておきましょう。 2.参加費の振込領収書をここにホチキスで留めて下さい 3.記入欄に抜けがないか、もう1度ご確認下さい。 4.誓約書の署名欄、記入日、押印を忘れていませんか？

参加費振込先：さくら銀行五反田支店　普通口座7328924　闇林道プロジェクト 申込書送付先：〒158　世田谷区用賀4丁目　用賀駅前郵便局留置　闇林道プロジェクト

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