参加申込書

参加を申し込まれる場合は以下のフォームに記入し送信してください。

私は本イベントのルール・レギュレーションに同意し、参加費(￥6,000,-)　　　　
を振り込んだ上で、'96闇林道CCT4に参加を申し込みます。
メール　　　　　
氏名　　性別　男性　女性
生年月日　西暦19年月日生れ　血液型　Rh　型
電話　
〒　　-
住所１
住所２

運転免許番号-- 有効期限　平成年月まで

使用バイク　
メーカー車名　
排気量　 cc
　　　　　　地域　　　　分類　かな　　数字
車両ナンバー　　
例　　　　　多摩　　　　１　　い　　　8383

以下のサービスを希望される場合はチェックしてください
当日の荷物輸送サービス（自走の方のみ）を希望する
ガソリン配給(500円/3リッター)依頼　リッター

緊急連絡先（本人以外）
氏　　名　　
本人との関係
電　　話　　
住　　所１　
住　　所２　

誓約書

　私は本イベントのルール・レギュレーションに同意し、遵守することを誓います。本イベントへの参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私および同行者が被った一切の損害について、それらが主催者、スタッフの手違い等に起因するものであっても、主催者、スタッフ、および他の参加者への非難、責任の追及、損害賠償の請求等をしないことを誓います。　　　　　　　　　　　　　　　
　また、主催者が広報等の目的で、私の氏名、写真等を使用することは自由であることを認めます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
参加費については、いかなる理由があっても返還の要求はいたしません。
　　　 '96闇林道CCT4実行委員長殿　　　　
参加者署名　　

参加費用の入金は

※注　意
・.記入欄に抜けがないか、もう1度ご確認下さい。
・送信された場合、誓約書に同意されたものとみなします。
・当日、実際の誓約書に署名捺印をお願いします。印鑑をご持参下さい。
・参加費入金方法で、「当日支払い」を選択されて当日参加をキャンセルされた場合は参加費は後日お支払いください。

　受領証を希望する場合はチェックしてください
　送信内容のコピーを希望する場合はチェックしてください

※なにか、質問もしくは言いたいこと、なんでも結構ですので一言どうぞ

参加費振込先：さくら銀行五反田支店　普通口座7328924　闇林道プロジェクト

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